___________________________________________________________________________
(Meno, priezvisko, adresa /názov a sídlo organizácie, tel. kontakt žiadateľa)

Obec Pobedim
916 23 Pobedim

Vec: Žiadosť o vydanie súhlasu k povoleniu stavby malého zdroja znečisťovania  
         ovzdušia  podľa § 17, ods. 1 písm. a) a  § 22 ods.1 písm. a) zákona č.137/2010 Z.z. o  
         ovzduší v znení neskorších predpisov  

___________________________________________________________________________
A/ Údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko /názov/ obchodné meno : ......................................................................
Trvalý pobyt /sídlo/ miesto podnikania : ............................................................................

B/ Údaje o pozemku, na ktorom  bude umiestnený malý zdroj znečisťovania ovzdušia :
Parcelné číslo :.......................................................................................................................
Katastrálne územie :.............................................................................................................

C/ Názov stavby : .................................................................................................................

D/ Údaje o malých zdrojoch, ktoré budú umiestnené v stavbe :

 1.  Stacionárne spaľovacie zariadenie s tepelným príkonom nižším ako 0,3 MW
      Typ kotla : ......................................................................................................................
Výkon kotla : .................................................................................................................
      Druh  paliva : ...............................................................................................................  
      Typ krb /interiérový, exteriérový/ : ............................................................................
      Výkon krbu /krbovej vložky/ : .................................................................................... 

2. Technologický celok nespadajúci do kategórie veľkých a  stredných zdrojov 
     znečisťovania ovzdušia : ...............................................................................................
    ...........................................................................................................................................
   Kapacita výroby  (t/rok) :  ................................................................................................

V Pobedime dňa :                                                      podpis žiadateľa (pečiatka)

Prílohy : 
1.	Technická dokumentáciu o zariadení
2.	Projekt vykurovania, plynoinštalácie a architektúry, technická správa
3.	Kópia z katastrálnej mapy a list vlastníctva (fotokópie)
4.	Splnomocnenie zastupovať investora
5.	Správny poplatok – 5,- €